جنجال بر سر هورموندرمانی جانشین
دکتر ملکمنصور اقصی، متخصص بیماریهای زنان و زایمان و عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران
آقای دکتر، ابتدا بفرمایید که منظور از HRT چیست؟
این اصطلاح احتمالاً برای اغلب خوانندگان شما ناآشناست. زیرا اصطلاحی علمی و علامت اختصاری Hormone Replacement Therapy بهمعنای درمان جانشینی هورمونی است. برای زنانی که فعالیت تخمدانهایشان پایانیافته، از هورموندرمانی جانشین استفاده میشود.
در زنان یائسه، قطع ترشح هورمونهای جنسی و توقف چرخة تولیدمثل زنانه یک فرایند طبیعی فیزیولوژیکی است. دخالت در این روند و تحمیل هورمون با منشأ بیرونی به آن چه لزومی دارد؟
تخمدانها عضوهای زنانه هستند که هورمونهای استروژن و پروژسترون را تولید میکنند. نقش اصلی این فرایند در تخمکگذاری و ایجاد باروری است. اما هورمونها تأثیرات عمیقی نیز در قسمتهای مختلف بدن زن دارند. با ورود زن به مرحلة یائسگی، تخمدانها از کار میافتند و دیگر هورمون نمیسازند. این امر برخلاف فیزیولوژی تولیدمثل در مردان است که فعالیت غدد جنسیشان با افزایش سن کم میشود، ولی قطع نمیشود. هورمونهای جنسی زنانه، علاوه بر فعال کردن باروری، بر استخوانها و عروق نیز اثر میگذارند. لذا پزشکان به فکر افتادند که بهدنبال شروع یائسگی، این هورمونها را جایگزین کنند، یعنی الگوی ترشح هورمونها را بهطور مصنوعی تقلید کنند.
هورموندرمانی جانشین یکی از مباحث جنجالبرانگیز پزشکی است. گروهی از متخصصان آن را توصیه میکنند و گروهی دیگر به نقش مرگبار آن در ایجاد انواع مختلف سرطانهای زنانه اشاره میکنند. ریشة این اختلافنظرها در چیست؟
صحبت من شاید چکیدة بیش از 25 سال تحقیق دانشمندان باشد. عضوهایی در بدن وجود دارند که ایجاد و پیشرفت سرطان در آنها وابسته به هورمون است، مانند پستان و رحم. سرطانهای دیگری هم هستند که هیچ ارتباطی با هورمونها ندارند. ابتدا تصور بر این بود که ایجاد سرطان پستان وابسته به میزان هورمون استروژن خون است. بنابراین، هورمون پروژسترون را در کنار آن قرار دادند تا آثار منفیاش را خنثی کند. مطالعات ادامه پیدا کرد و مطرح شد که پروژسترون، علاوه بر از بین بردن آثار سرطانزایی استروژن، برخی فواید آن را هم تحت تأثیر قرار میدهد. بعد از گذشت زمان نهچندان زیادی مشخص شد که پروژسترون هم در سرطانزایی دخالت دارد. پزشکان متخصص مقدار تجویز پروژسترون را به اندازهای کم کردند که اثر سرطانزایی بر پستان نداشته باشد و از طرف دیگر، اثر سرطانزایی استروژن بر رحم را هم خنثی کند. به این ترتیب، داروهایی متشکل از استروژن و پروژسترون ساخته شدند که در عین حال که جلو پوکی استخوان را میگرفتند، هیچگونه اثر سرطانزایی نداشتند. بعد از گذشت چند سال، گزارشهایی ارائه شد مبنی بر اینکه این داروها احتمال ایجاد سرطان را در برخی اعضا بالا میبرند و در برخی دیگر مانند رودة بزرگ این خطر را کاهش میدهند. کمکم جنجال شروع شد و مردم به مصرف داروهایی روی آوردند که با مکانیسمهای دیگری جلو پوکی استخوان را میگیرند.
خطر پوکی استخوان در دوران یائسگی جدی است؟
مهمترین خطری که پس از دوران یائسگی زنان را تهدید میکند پوکی استخوان است. پوکی استخوان در مردان سالمند هم به میزان کمتری دیده میشود.
اختلافنظرها به کجا رسید؟
بعد از انجام تحقیقات مفصل، این ایده شکل گرفت که شیوة درمانی هر شخص متناسب با وضعیت جسمی و میزان سلامت وی انتخاب شود. امروزه پزشکان معتقدند که هورموندرمانی یک شکل ثابت ندارد. برای مثال، زنی که سابقة ابتلا به سرطان پستان دارد نمیتواند از داروهای هورمونی استفاده کند. در مورد پوکی استخوان هم وضعیت تمام افراد یکسان نیست. ابتلا به پوکی استخوان شدت و ضعف دارد. به پیشنهاد انجمن پوکی استخوان کانادا، براساس شدت پوکی استخوان، داروی مناسب را انتخاب میکنیم. این دارو میتواند هورمونی یا غیرهورمونی باشد.
فواید هورموندرمانی جانشین بیشتر است یا مضرات آن؟
بحث اصلی از همینجا شروع میشود. در علم پزشکی، هر دارویی که برای درمان عارضهای تجویز میشود، در کنار فایده، ممکن است عوارضی هم داشته باشد. پزشک فواید و عوارض دارو را میسنجد و در نظر میگیرد که کدام ارجح است. برای مثال، آسپیرین دارویی است که درد را تسکین میدهد ولی ممکن است باعث خونریزی معده هم بشود. آنتیبیوتیکها هم عفونت را درمان میکنند ولی گاه شخصی نسبت به آنها حساسیت پیدا میکند. گاهی دارویی آنقدر عوارضش زیاد است که از فوایدش چشمپوشی میکنیم. در مورد هورموندرمانی نیز عدهای معتقدند که همین اصل صادق است. استروژن جلو پوکی استخوان را میگیرد. همچنین اثر مثبت بر عروق دارد که پروژسترون آن را خنثی میکند. پروژسترون نیز اثر مثبت در جلوگیری از سرطان رودة بزرگ دارد و علائم اولیة شروع یائسگی مانند گرگرفتگی، تعریق شبانه و عصبی شدن را کاهش میدهد. اما مهمترین فایدة استروژن جلوگیری از پوکی استخوان است. پوکی استخوان عارضهای جبرانناپذیر است. شکستگی ستون مهرهها و استخوان ران فرد را کاملاً معلول میکند. از جمله عوارض منفی هورمون استروژن، افزایش خطر ابتلا به سرطان پستان است.
مطالعة وسیعی، با هزینهای در حدود 600 میلیون دلار، با هدف سنجش دو گروه عوارض صورت گرفت. در طی 8 سال، دو گروه از زنان یائسه بررسی شدند. هر گروه شامل حدود 8 هزار زن بود. قرار شد به زنان گروه اول در این 8 سال داروی هورمونی داده شود و به زنان گروه دوم، دارونما. این مطالعه دوسوکور بود، یعنی نه پزشکان و نه داوطلبان هیچکدام از هویت قرصها اطلاع نداشتند. وضعیت هر دو گروه از نظر ابتلا به عوارض قلبیـ عروقی و نیز سرطانها بهطور مرتب بررسی شد. بعد از گذشت پنج سال از شروع مطالعه، این نتیجه به دست آمد که مخاطرات هورموندرمانیِ بعد از یائسگی بیشتر از فواید آن است. بنابراین، مصرف داروهای هورمونی قطع شد.
نتیجة جنجال بر سر استفاده یا منع استفاده از درمان هورمونی را چگونه پیشبینی میکنید؟
پیشبینی من این است که وضعیت عوض میشود. زیرا با قطع داروهای هورمونی، خطر ابتلا به پوکی استخوان افزایش مییابد. در آن مطالعة 8 ساله، میزان ابتلا به سرطان سینه و عوارض منفی دیگر از لحاظ آماری بهطور معنیداری بالا رفت، ولی این افزایش جزئی بود. اما با قطع دارو میزان ابتلا به پوکی استخوان بهشدت صعود میکند. این وضعیت برای بسیاری از داروهای دیگر هم تجربه شده است. آسپیرین ابتدا برای تسکین درد بهکار میرفت. سپس احتمال خونریزی معده بهدنبال مصرف آن مطرح شد و مصرف آسپیرین را مضر اعلام کردند. تحقیقات بعدی تأثیر آسپیرین را در جلوگیری از چسبندگی پلاکتها نشان داد و مجدداً مصرف آن توصیه شد. در واقع، بررسیهای عمیقتر و دقیقتر در درازمدت نتایج واقعی را نشان خواهد داد. مهمترین مسئله در این جنجالها پرهیز از قضاوت سطحی و بیتأمل است. در تمام کشورهای دنیا ترس از سرطان وجود دارد. طرح مسئلة ارتباط هورموندرمانیِ پس از یائسگی با ایجاد سرطان کافی است تا هرگونه فایدة دیگر این درمان را در ذهن مردم بیرنگ کند. ما با زنانِ بالای پنجاه سال سروکار داریم، گروهی که از مصرف صحیح دارو در آنها مطمئن نیستیم. اگر به زن مسن بگوییم دارویی را هر روز برای جلوگیری از پوکی استخوان مصرف کند، حرف ما را بهسادگی نخواهد پذیرفت. از طرف دیگر، این جمعیت نمیتوانند بهطور مرتب به متخصص مراجعه کنند. بنابراین پوکی استخوان آنها در مراحلی تشخیص داده میشود که فرد علیل و زمینگیر شده است.
چه مدت زمانی برای هورموندرمانی کافی است؟
هورمونها باید تا آخر عمر مصرف شوند. برخی از متخصصان 5 سال هورموندرمانی و قطع آن بعد از شروع یائسگی را توصیه میکنند. این روش صحیح نیست زیرا خطر ابتلا به پوکی استخوان با شروع یائسگی شدت میگیرد. در یکی دو سال اول شروع یائسگی، برای جلوگیری از عوارض زودرس، مصرف هورمون را توصیه میکنیم. پوکی استخوان و بهدنبال آن شکستگی استخوانها جزو عوارض دیررس هستند. تا پیش از 70 سالگی، شکستگی ستون مهرهها بیشتر دیده میشود. بعد از 75 سالگی، شکستگی استخوان ران شیوع بالاتری دارد.
مصرف هورمونهای زنانه بعد از شروع یائسگی باعث بازگشت وضعیت بدن زن به زمان پیش از یائسگی میشود؟
امروزه در بحث پوکی استخوان، فقط تراکم استخوان مطرح نیست، بلکه کیفیت استخوان نیز اهمیت دارد. با روشهای موجود، تراکم استخوان را میسنجیم ولی هنوز شیوهای برای کنترل کیفیت استخوان ابداع نشده است. احتمالاً روند پوکی استخوان پیش از یائسگی شروع میشود؛ بنابراین، برخی متخصصان هورمونها را پیش از یائسه شدن تجویز میکنند. البته کلسیم و ویتامین D هم باید در کنار این هورمونها مصرف شوند. اما کاهش هورمونها در دوران یائسگی همراه با عوارض دیگری هم هست. پوست چروک میخورد و مو سفید میشود. این مشکلات به استروژن مربوط نیست. برخی از زنان ما فکر میکنند این هورمونها جلو پیری را خواهند گرفت. البته دستگاه تناسلی زن گیرندههایی برای هورمونهای مذکور دارد. اما وجود آنها در سایر اعضا تأثیر چندانی نخواهد داشت. امروزه بررسیهایی برای اثبات تأثیر استروژن در پیشگیری از آلزایمر در حال انجام است، اما هنوز نتیجة قطعی بهدست نیامده است.
هورموندرمانی در ایران از چه زمانی مطرح شد و آیا زنان کشور ما از این شیوه استقبال کردهاند؟
پاسخ به سؤال شما نیاز به بررسی دارد. صحبتهای من براساس تجربیات کلینیکی شخصی است. هورموندرمانی در ایران از همان ابتدا با مشکل مواجه شد. مردم ما فکر میکردند که هورمون مانند سم است، حال آنکه بدن انسان پر از انواع مختلف هورمون است و هرکدام وظیفهای برعهده دارند. مشکل دیگر ترس مردم ما از بیماری سرطان است. آنها فکر میکنند که با ابتلا به سرطان بهسرعت میمیرند، در حالیکه برخی سرطانها در مراحل ابتدایی درمانپذیرند. این دو عامل باعث شد که هورموندرمانی، که 10 سال دیرتر از سایر کشورها در ایران مطرح شد، تقریباً در قدمهای اولیه متوقف شود. زمینة عدم پذیرش در هر دو گروه پزشکان و بیماران وجود داشت و امروزه این وضعیت به اوج خود رسیده است. این تفکر منفی بهراحتی از بین نمیرود.
داروهای گیاهی که امروزه برخی متخصصان برای درمان عوارض یائسگی در سطح وسیعی تجویز میکنند از نظر شما مؤثرند؟
در مورد داروهای گیاهی مطالعات بیشتری لازم است. به هر شکلی که بتوان سطح معینی از استروژن را در خون فراهم کرد، جلو پوکی استخوان گرفته خواهد شد. مطالعات کنترلشده در این زمینه باید منتشر شوند و در دسترس تمام متخصصان قرار گیرند.
چهتوصیهای برای پیشگیری از پوکی استخوان به زنان میکنید؟
مصرف کلسیم و ویتامین D، اجتناب از کشیدن سیگار، انجام دادن تمرینات بدنی برای مدت حداقل 30 دقیقه در روز و سه بار در هفته و استفاده از استروژن و پروژسترون و داروهای جدید دیگر از ابتلای فرد به پوکی استخوان جلوگیری میکنند.
دکتر ملکمنصور اقصی
